Как страховые представители помогают пациентам

Придя в поликлинику за помощью, мы порой чувствуем себя беспомощными: не можем попасть к тому врачу, к которому хотим, тратим деньги на диагностику и лечение, которое имеем право получить бесплатно, сомневаемся в правильном диагностировании и дальнейшем лечении. Куда обращаться и кто поможет?

Вот уже больше года в стране выстраивается система защиты прав пациента: при страховых медицинских организациях создан институт страховых представителей. Приходить на помощь пациентам - их обязанность.
Система страховых представителей имеет три уровня. 
Первый уровень - это специалисты контакт-центров, которые работают сегодня во всех страховых компаниях. Они дают гражданам общую информацию. Если жалоба требует экспертного мнения, гражданина переводят на страхового представителя второго уровня.
На более сложные вопросы отвечают специалисты второго уровня - это работники, имеющие медицинское образование, они индивидуально информируют о необходимости прохождения диспансеризации, совместно с медучреждениями организуют оказание медпомощи, определяют необходимость проведения экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы, и при необходимости его проведения передают материалы обращения страховому представителю третьего уровня.
Специалисты третьего уровня - это высококвалифицированные врачи с опытом практической работы не менее 5 лет. Они обладают самыми широкими полномочиями. Имеют право организовать экспертизу качества проведенного лечения и, если нужно, помогают найти нового, лучшего врача или медучреждение. Еще одна их важная функция - вести полное сопровождение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.
Если гражданин сомневается в качестве лечения (или считает, что его лечили неправильно), он может обратиться в свою страховую компанию (ту, которая выдавала ему полис ОМС). Нужно написать заявление с просьбой провести экспертизу качества лечения, приложив к нему имеющиеся документы: выписки из медкарты, результаты обследований и т.д. Экспертизу проводят высококвалифицированные специалисты, имеющие нужную подготовку и допуск. Все такие врачи-эксперты состоят в особом регистре территориального фонда ОМС. Они должны проработать по специальности не менее 10 лет и иметь категорию не ниже первой. Часто к экспертизе привлекаются специалисты с ученой степенью кандидата или доктора медицинских наук. Если есть необходимость, проводится мультидисциплинарная экспертиза, в которой участвуют врачи - эксперты различных специальностей.
Заявление рассматривается в срок, не превышающий 30 дней. Если жалоба пациента признается обоснованной, страховая компания помогает человеку получить в полном объеме необходимую медицинскую услугу, урегулировать конфликт с медицинской организацией в досудебном порядке или подготовить исковое заявление в суд.

Еще один частый повод для обращений к страховщикам - взимание платы за лечение. До сих пор обычному пациенту сложно понять, какую помощь он может получить бесплатно и за какие виды исследований и лечения должен платить.
В каждом регионе утверждается Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам (на основе федеральной программы госгарантий, которую утверждает правительство). Вместе с программой (в качестве приложения к ней) утверждается перечень лекарств и изделий медицинского назначения, которые во время лечения граждане получают бесплатно. Это касается и стационарного лечения, и получения помощи в дневном стационаре.
Такой перечень должен быть в любой больнице, причем размещен в доступном для пациентов месте. Если этот перечень отсутствует, вы вправе потребовать его у руководства медицинской организации.
Обратиться за помощью в страховую компанию можно по телефону, электронной почте, обычным письмом, а также прийти на личный прием в офис страховой компании.

Список страховых медицинских организаций:

Филиал акционерного общества Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М" в г. Махачкале
Адрес:
367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. С. Разина, 1/7-3 литер "А"
Контакты:
Тел. (8722) 78-13-14
Факс (8722) 67-17-56
e-mail:OMAROVSHK@MAKC.RU
web: http://www.makcm.ru

Филиал акционерного общества ВТБ Медицинское страхование в Республике Дагестан
Адрес:
367026, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. И. Шамиля, 36"Л"
Контакты:
Тел. (8722) 56-76-01
Факс (8722) 56-76-01
e-mail: dagestan@sovita.ru
web: https://vtbms.ru